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医師やスタッフ、病院の雰囲気などについて感想をご記入ください。 説明は理解、納得出来たか？こちらの話はちゃんと聞いてくれたか？人柄は好感が持てたか？など

病院内の雰囲気についてご記入ください。※必須（50文字以上） 受付、診察室、設備、器具などはどうだったか？どういった人に勧められる、勧められないか？など

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医師やスタッフについての感想をご記入ください。 ※必須（50文字以上） 説明は理解、納得出来たか？こちらの話はちゃんと聞いてくれたか？人柄は好感が持てたか？など

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治療や診察についての感想をご記入ください。 ※必須（50文字以上）

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来院からお帰りまでに掛かった時間についてご記入ください。※必須（25文字以上）時間はどうだったか？来院からスムーズに診察、お会計までいったか？院内は混んでいたか？など

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清潔感について採点を行って下さい。※必須

1点　大変不満 2点　不満 3点　普通 4点　満足 5点　大変満足

待ち時間について採点を行って下さい。※必須

1点　大変不満 2点　不満 3点　普通 4点　満足 5点　大変満足

病院について総合的な採点を行って下さい。※必須

1点　大変不満 2点　不満 3点　普通 4点　満足 5点　大変満足

病院の良かった点、物足りなかった点を一言ずつご記入ください。※必須

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人によって医療は異なります。一方的な批判や誹謗・中傷、プライバシー侵害にあたるようなコメントはお控えいただき、極力公平な立場でコメントをお書きください。
もし望む医療が受けられなかったとしても、他の方によってはそれが良い医療という事もあります。読む方を気遣い、誤解を招く表現は避け、実際に投稿者ご本人が体験された内容を出来るだけ詳しく記述するようお願いいたします。また、医療関係者の関係医療施設へのクチコミ投稿を禁止しています。
NG例：「この歯科は駅から近く、先生も親切なためオススメです。」一文のみ
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